医療安全管理指針
基本理念
本指針は「人はみんな間違えを犯す」を前提とし、患者の安全を確保するために、安全管理の仕組みを院内に構築する。当院はそれぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推進することによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、あるいは最小限にとどめ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目指す。
医療安全管理委員会
当院内における医療安全対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。また医療安全の確保を担う役割として医療安全管理者を配置する。
報告等にもとづく医療に係る安全確保も目的とした改善方策
医療安全管理委員会はインシデント・アクシデントとして報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、当院の組織としての改善に必要な防止策を作成し、安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し必要に応じて見直しを図るものとする。
医療安全管理のための指針・マニュアルの整備
安全管理のため、当院において以下の指針・マニュアル等を整備する。
- 院内感染対策指針
- 医薬品安全使用マニュアル
- 医療機器安全使用マニュアル
- 輸血療法マニュアル
- 褥瘡対策マニュアル
- 身体抑制基準
医療安全管理のための研修
当院では、予め作成した研修計画に従い、1年に2回以上全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。研修は病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読等の方法によって行なう。
事故発生時の対応
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず当院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。患者本人、家族等には実施している回復措置、その見通し等について誠意を持って説明するものとする。必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集・開始し事故の原因究明、再発防止について検討をする。
その他
- 本指針の内容については医療安全管理委員会を通じて、全職員に周知徹底するとともに、医療安全管理委員会は少なくとも毎年一年以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
- 本指針の内容を含め職員は患者との情報の共有に努めると共に、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずるものとする。
- 患者家族への安全で安心できる医療サービスを提供するために、患者相談窓口を設置する。相談内容から問題点・課題をみつけ、医療安全ならびに患者サービスの向上に活かす。
院内感染防止対策指針
院内感染防止対策指針の目的
- 院内感染とは
①医療機関において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症
②医療従事者が医療機関内において感染した感染症 - スタンダードプリコーション（標準予防策）
・感染の有無に関わらず「すべての患者の汗を除く湿性生体物質には感染性を持っている可能性がある」という概念を前提にした対策の総称 - アウトブレイク
・通常発生しているレベル以上に感染症が増加すること
院内感染防止対策に関する基本的考え方
当院の感染防止対策は医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在している事を前提に「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践すると共に感染経路別予防策を実施する。個別及び病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に対して迅速に対応する事を目指す。
また、院内感染が発生した事例については速やかに補足・評価し事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。こうした基本姿勢をベースにした院内感染防止対策活動の必要性、重要性を全部署および外部業者を含めた全医療従事者に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行なう。
委員会・組織および体制
当院の感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染防止対策活動の中枢的な役割を担うために院内に組織横断的な院内感染防止対策委員会を設置すると共に、定期的に院内を巡回し、院内感染の事例の把握、院内感染防止対策の実施状況の把握と指導を目的として感染対策チームを設置する。
院内感染防止対策のためのマニュアル整備
関係医療従事者の考慮のもと整備し全医療従事者に周知をすると共に必要に応じて見直しをする。作成改変時はその都度感染防止対策委員会に報告をする。
院内感染防止対策に関する職員研修
委員会は研修会・講習会を年2回以上開催する。また、院外の感染対策を目的とした
各種学会・研修会・講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
感染症の発生状況の報告
耐性菌、市中感染症などの院内感染拡大を防止するため、全医療従事者に速やかに周知する。さらに院内における感染症の発生状況を感染防止対策委員会において定期的に報告する。
院内感染発生時の対応
- 院内感染が発生した場合、発生部署の責任者が院内感染防止対策委員長に報告。
- 内容によっては、発生部署お呼び感染対策チームで速やかに発生原因を究明し改善策を立案して実施する。
- 医療に関する法律に規定される診断および届出は基準に沿って主治医が行なう。
- 院内感染に対する改善策の実施結果は、感染防止対策委員会においてまとめ、速やかに全医療従事者へ周知する。
- 院内感染発生時の調査および対応に関連して知り得た患者の個人情報については法を遵守しながら慎重に扱う
患者への情報提供と説明
- 本指針は患者またはその家族等が閲覧できるものとする。
- 疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手技（手洗い・マスク使用など）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。